《濟南(nán)市(shì)職工(gōng)基本醫(yī)療保險辦法》
濟南(nán)市(shì)職工(gōng)醫(yī)療保險政策解讀(dú)
1.什(shén)麽是(shì)醫(yī)保年(nián)度最高(gāo)支付限額
醫(yī)保最高(gāo)支付限額由統籌基金(jīn)最高(gāo)支付限額和(hé)大(dà)額救助金(jīn)最高(gāo)支付限額組↕成。
注：在一(yī)個(gè)醫(yī)療年(nián)度內(nèi)（每年(nián)的(de)1月(yuè)1日∏(rì)至12月(yuè)31日(rì)），參保人(rén)發生(shēng)超過基本醫(yī)療保險最高(gāo)支付限額以上(shàng)的(de)♦醫(yī)療費(fèi)用(yòng)，由救助金(jīn)按規定支付。目前濟南(nán)市(shì)住院和(hé)門(mén)診規定病種救助金(jīn)最高(gāo)支付限額為(wèi)2<0萬元，其中救助金(jīn)支付90%，個(gè)人(rén)負擔10%。普通(tōng)門(mén)診救助™金(jīn)最高(gāo)支付限額為(wèi)800元。
2.參保人(rén)如(rú)何選擇門(mén)診統籌定點醫(yī)療機(jī)構及簽約注意事(shì)項
參保人(rén)可(kě)選擇一(yī)家(jiā)市(shì)（部隊）三級及以下(xià)定點醫(yī)療機(jī)構作(zuò)為(wèi)自(←zì)己普通(tōng)門(mén)診看(kàn)病就(jiù)醫(yī)的(de)定點醫(yī)療機(jīφ)構，并持社保卡與之簽訂《濟南(nán)市(shì)職工(gōng)基本醫(yī)療保險普通(tōng)門(mén)診統籌醫(yī)療服務協議(yì)》，簽約後即可(k™ě)享受普通(tōng)門(mén)診統籌醫(yī)療待遇。
簽約注意事(shì)項：（1）參保人(rén)首次簽約不(bù)受時(shí)間(jiān)限制(zhì)，隻要(yào)正常♦享受職工(gōng)基本醫(yī)療保險待遇，簽約當日(rì)即時(shí)享受普通(tōng)門(mén)診統籌的(de)相(xiàng)關待遇；（2）參保人(rén)拟選擇的(de)普通(t€ōng)門(mén)診和(hé)門(mén)診規定病種定點醫(yī)療機(jī)構為(wèi)同一(yī)級别的(de)，應當選擇同一(yī)家(jiā)（門(mén)診規定病種定點醫(yīβ)療機(jī)構為(wèi)專科(kē)醫(yī)院的(de)除外(wài)）；（3）變更下(xià)一€(yī)醫(yī)療年(nián)度定點醫(yī)療機(jī)構的(de)，參保人(rén)于每年(nián)12月(yuè)中下(xià)旬（具體(tǐ)時(shí♣)間(jiān)請(qǐng)關注市(shì)社保局通(tōng)知(zhī)）持社保卡到(dào)新選×擇的(de)定點醫(yī)療機(jī)構醫(yī)保辦辦理(lǐ)變更手續；（4）處于社保卡挂失期的(de)參保人(rén)，需攜帶社保卡挂失單及複印件(jiàn)到(dào)市(shì)社保¥局醫(yī)保門(mén)規病種管理(lǐ)服務處開(kāi)具無卡證明(míng)，憑無卡證明(míng)及身(shēn)份證辦理(lǐ↔)定點醫(yī)療機(jī)構簽約或變更手續。
3.濟南(nán)市(shì)城(chéng)鎮職工(gōng)基本醫(yī)療保險普通(tōng)門(mén£)診統籌診療項目目錄
序号
項目名稱
1大(dà)搶救
2中搶救
3小(xiǎo)搶救
4肌肉注射
5靜(jìng)脈注射
6門(mén)診靜(jìng)脈輸液
7靜(jìng)脈穿刺置管術(shù)
8大(dà)清創縫合
9中清創縫合
10小(xiǎo)清創縫合
11中換藥
12小(xiǎo)換藥
13胃腸減壓
14洗胃
15灌腸
16導尿
17普通(tōng)透視(shì)
18食管鋇餐透視(shì)
19X線攝影(yǐng)--5×7吋
20X線攝影(yǐng)--8×10吋
21X線攝影(yǐng)--10×12吋
22X線攝影(yǐng)--11×14吋
23X線攝影(yǐng)--12×15吋
24X線攝影(yǐng)--14×14吋
25X線攝影(yǐng)--14×17吋
26X線攝影(yǐng)--牙片
27X線攝影(yǐng)--曲面體(tǐ)層攝影(yǐng)(颌全景攝影(yǐng))
28X線攝影(yǐng)--頭顱定位測量攝影(yǐng)
29X線攝影(yǐng)--乳腺钼靶攝片 8×10吋
30數(shù)字化(huà)攝影(yǐng)-DR
31數(shù)字化(huà)攝影(yǐng)-CR
32鋇灌腸大(dà)腸造影(yǐng)
33B超常規檢查
34淺表組織器(qì)官B超檢查
35彩色多(duō)普勒超聲常規檢查
36心髒彩色多(duō)普勒超聲
37紅(hóng)細胞計(jì)數(shù)(RBC)
38紅(hóng)細胞比積測定(HCT)
39紅(hóng)細胞沉降率測定(手工(gōng)法 )
40紅(hóng)細胞沉降率測定(儀器(qì)法)
41白(bái)細胞計(jì)數(shù)(WBC)
42白(bái)細胞分(fēn)類計(jì)數(shù)(DC)
43嗜酸性粒細胞直接計(jì)數(shù)(手工(gōng)法)
44嗜酸性粒細胞直接計(jì)數(shù)(儀器(qì)法)
45血細胞分(fēn)析(兩分(fēn)類)
46血細胞分(fēn)析(三分(fēn)類)
47血細胞分(fēn)析(五分(fēn)類)
48尿常規檢查(手工(gōng))
49尿常規檢查（幹化(huà)學法）
50尿蛋白(bái)定性
51尿酮體(tǐ)定性試驗
52尿妊娠試驗-金(jīn)标法
53尿液分(fēn)析
54糞便常規
55胸腹水(shuǐ)常規檢查
56胸腹水(shuǐ)特殊檢查（細胞學）
57各種穿刺液常規檢查（一(yī)般檢查）
58血漿凝血酶原時(shí)間(jiān)測定（PT）
59活化(huà)部分(fēn)凝血酶原時(shí)間(jiān)測定（APTT）
60凝血酶時(shí)間(jiān)測定（TT）
61血漿魚精蛋白(bái)副凝試驗（3P）
62血清總蛋白(bái)測定(化(huà)學法)
63血清白(bái)蛋白(bái)測定(化(huà)學法)
64血清白(bái)蛋白(bái)測定(免疫比濁法)
65β2微(wēi)球蛋白(bái)測定（免疫比濁法）
66β2微(wēi)球蛋白(bái)測定（化(huà)學發光(guāng)法）
67葡萄糖測定(化(huà)學法）
68葡萄糖測定（各種酶法）
69葡萄糖測定（便攜式血糖儀）
70血清總膽固醇測定(化(huà)學法或酶法)
71血清甘油三酯測定(化(huà)學法或酶法)
72血清高(gāo)密度脂蛋白(bái)膽固醇測定(幹化(huà)學法)
73血清高(gāo)密度脂蛋白(bái)膽固醇測定(其他(tā)方法)
74血清低(dī)密度脂蛋白(bái)膽固醇測定
75血酮體(tǐ)測定
76鉀測定(幹化(huà)學法)
77鉀測定(酶促動力學法)
78鉀測定(離(lí)子(zǐ)選擇電(diàn)極法)
79鈉測定(幹化(huà)學法)
80鈉測定(酶促動力學法)
81鈉測定(離(lí)子(zǐ)選擇電(diàn)極法)
82氯測定(幹化(huà)學法)
83氯測定(離(lí)子(zǐ)選擇電(diàn)極法)
84血清總膽紅(hóng)素測定(化(huà)學法或酶促法)
85血清直接膽紅(hóng)素測定(化(huà)學法或酶促法)
86血清間(jiān)接膽紅(hóng)素測定(幹化(huà)學法)
87血清間(jiān)接膽紅(hóng)素測定(化(huà)學法或酶促法)
88血漿氨測定(化(huà)學法或酶促法)
89血清丙氨酸氨基轉移酶測定(化(huà)學法或酶促法)
90血清γ-谷氨酰基轉移酶測定(化(huà)學法或酶促法)
91血清堿性磷酸酶測定(化(huà)學法或酶促法)
92血清膽堿脂酶測定(幹化(huà)學法)
93血清膽堿脂酶測定(速率法)
94血清肌酸激酶測定(速率法)
95血清肌酸激酶測定(化(huà)學發光(guāng)法)
96血清肌酸激酶－MB同工(gōng)酶活性測定(速率法)
97血清肌酸激酶－MB同工(gōng)酶活性測定(金(jīn)标法)
98血清肌鈣蛋白(bái)T測定(幹化(huà)學法)
99血清肌鈣蛋白(bái)T測定(化(huà)學發光(guāng)法)
100血清肌紅(hóng)蛋白(bái)測定(各種免疫學方法)
101血清肌紅(hóng)蛋白(bái)測定(化(huà)學發光(guāng)法)
102尿素測定(化(huà)學法)
103尿素測定(酶促動力學法)
104肌酐測定(化(huà)學法)
105肌酐測定(酶促動力學法)
106血清胱抑素(Cystatin C)測定(透射比濁法)
107血清胱抑素(Cystatin C)測定(散射比濁法)
108澱粉酶測定(速率法)
109甲型肝炎抗體(tǐ)測定(Anti-HAV)
110甲型肝炎抗原測定(HAVAg)（各種免疫學方法）
111乙型肝炎表面抗原測定(HBsAg)（手工(gōng)定性）
112乙型肝炎表面抗原測定(HBsAg)（儀器(qì)定性）
113丙型肝炎抗體(tǐ)測定(Anti-HCV)（ 發光(guāng)法）
114人(rén)免疫缺陷病毒抗體(tǐ)測定(Anti-HIV)（各種免疫學方法）
115人(rén)免疫缺陷病毒抗體(tǐ)測定(Anti-HIV)（印迹法）
116抗鏈球菌溶血素O測定（ASO）(凝集法）
117抗鏈球菌溶血素O測定（ASO）（免疫比濁法）
118梅毒螺旋體(tǐ)特異抗體(tǐ)測定(凝集法）
119梅毒螺旋體(tǐ)特異抗體(tǐ)測定（熒光(guāng)探針法）
120梅毒螺旋體(tǐ)特異抗體(tǐ)測定（印迹法）
121癌胚抗原測定(CEA)（各種免疫學方法）
122癌胚抗原測定(CEA)（化(huà)學發光(guāng)法）
123甲胎蛋白(bái)測定(AFP)（各種免疫學方法）
124甲胎蛋白(bái)測定(AFP)（化(huà)學發光(guāng)法）
125細針穿刺細胞學檢查與診斷
126脫落細胞學檢查與診斷
127穿刺組織活檢檢查與診斷
128內(nèi)鏡組織活檢檢查與診斷
129局部切除組織活檢檢查與診斷
130腰椎穿刺術(shù)
131視(shì)野檢查(電(diàn)腦(nǎo)、動态)
132眼壓檢查
133淚膜破裂時(shí)間(jiān)測定
134淚液分(fēn)泌功能(néng)測定
135裂隙燈檢查
136晶體(tǐ)囊截開(kāi)術(shù)
137球結膜下(xià)注射
138球後注射
139前房(fáng)穿刺術(shù)
140淚道(dào)探通(tōng)術(shù)
141聽(tīng)性腦(nǎo)幹反應
142純音(yīn)聽(tīng)阈測定
143言語測聽(tīng)
144聲導抗測聽(tīng)
145咽鼓管壓力測定
146耳聲發射檢查
147耳鳴檢查
148耳纖維內(nèi)鏡檢查
149鼓膜穿刺術(shù)
150波氏法咽鼓管吹張
151鼓膜貼補治療
152鼻內(nèi)鏡檢查
153前鼻鏡檢查
154長(cháng)鼻鏡檢查
155嗅覺功能(néng)檢測
156前鼻孔填塞
157後鼻孔填塞
158鼻異物(wù)取出
159鼻部特殊治療-冷(lěng)凍治療
160纖維鼻咽鏡檢查
161間(jiān)接鼻咽鏡檢查
162直達喉鏡檢查
163間(jiān)接喉鏡檢查
164咽部特殊治療-冷(lěng)凍治療
165簡單充填術(shù)
166牙髓失活術(shù)
167幹髓術(shù)
168牙髓摘除術(shù)
169根管預備
170根管充填術(shù)
171牙周固定
172牙龈保護劑塞治
173胸腔穿刺術(shù)
174纖維支氣管鏡檢查
175常規心電(diàn)圖檢查(三通(tōng)道(dào))
176常規心電(diàn)圖檢查(十二通(tōng)道(dào))
177常規心電(diàn)圖檢查（自(zì)動分(fēn)析）
178纖維胃十二指腸鏡檢查
179纖維結腸鏡檢查
180直腸鏡檢查
181肛門(mén)指檢
182腹腔穿刺術(shù)
183膀胱鏡尿道(dào)鏡檢查
184陰道(dào)鏡檢查
185局部浸潤麻醉
186心肺複蘇術(shù)
187手法牽引複位術(shù)(中)
188手法牽引複位術(shù)(小(xiǎo))
189石膏固定術(shù)(中)
190石膏固定術(shù)(小(xiǎo))
191膿腫切開(kāi)引流術(shù)
192淺表腫物(wù)切除術(shù)(5－10cm)
193淺表腫物(wù)切除術(shù)(2-5cm以下(xià))
194淺表腫物(wù)切除術(shù)(2cm以下(xià))
195骨折夾闆外(wài)固定術(shù)
4.門(mén)診統籌醫(yī)療待遇
在一(yī)個(gè)醫(yī)療年(nián)度內(nèi)，參保人(rén)發生(shēng)的(de)統籌金(jīn)支付範圍內(nèi)普通(γtōng)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用(yòng)按照(zhào)以下(xià)标準支付：
5.我市(shì)職工(gōng)基本醫(yī)療保險門(mén)診規定病種如(rú)何調整？
自(zì)2014年(nián)4月(yuè)1日(rì)起，我市(shì)職工(gōng)基本醫(yī)療保險門(mén)診規定病種由原35種調₹整為(wèi)23種，将原Ⅳ類病種和(hé)眼科(kē)疾病納入普通(tōng)門(mén)診統籌範圍。自(zì)2014年(nián)4月(yuè)1日Ω(rì)起，社保經辦機(jī)構不(bù)再受理(lǐ)這(zhè)12個(gè)病種的(de)鑒定申請(qǐng)。
（一(yī)）取消的(de)門(mén)規病種具體(tǐ)如(rú)下(xià)：
1、舞(wǔ)蹈病；
2、慢(màn)性支氣管炎；
3、甲狀腺功能(néng)亢進症；
4、痛風(fēng)；
5、骨關節炎（手、髋、膝骨關節炎）；
6、腦(nǎo)萎縮；
7、甲狀腺功能(néng)減退症(原發性)；
8、結石病(泌尿系、消化(huà)系)；
9、消化(huà)系統疾病（淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍）；
10、椎間(jiān)盤突出症；
11、股骨頭壞死病；
12、眼科(kē)疾病。
（二）保留的(de)23個(gè)病種
Ⅰ類病種：1、惡性腫瘤的(de)治療；2、慢(màn)性腎衰竭（尿毒症期）的(de)透析治療；3、器(qì)官↑移植患者的(de)抗排異治療（限心髒、肝、肺、腎、異體(tǐ)骨髓移植）；4、精神病。
Ⅱ類病種：1、慢(màn)性病毒性肝炎；2、肝硬化(huà)；3、再生(shēng)障礙性貧血；4、結核病；5、系統性紅(hóng)斑狼瘡；6、血液系統疾病（血友(yǒ↑u)病、骨髓增生(shēng)性疾病、骨髓增生(shēng)異常綜合征）；7、慢(màn)性腎衰竭（非尿毒症期）。
Ⅲ類病種：1、糖尿病（有(yǒu)心、腦(nǎo)、腎、眼并發症之一(yī)）；2、高(gāo)血壓（有(yǒu)心、腦(βnǎo)、腎、眼并發症之一(yī)）；3、肺心病（并發右心衰竭）；4、冠心病（反複發作(zuò)心絞痛或心肌↔梗塞）；5、腦(nǎo)出血、腦(nǎo)梗塞、腦(nǎo)栓塞（并發後遺症）；6、慢(màn)性心力衰竭；
7、風(fēng)濕性疾病（風(fēng)濕熱(rè)關節炎、類風(fēng)濕關節炎、多(duō)發性肌炎和(hé)皮肌炎、動脈炎、血管炎、過敏性紫癜↔、白(bái)塞病、強直性脊柱炎）；8、間(jiān)質性肺疾病；9、重症肌無力；10、癫痫；11、帕金(jīn)森(sēn)氏病及綜合←征；12、多(duō)發性硬化(huà)。
6.之前已經辦理(lǐ)過此次被取消12個(gè)門(mén)規病種的(de)參保人(rén)，還(hái)能(néng)繼續享受門(mén)規醫(yī)療待遇嗎(ma)？
取消的(de)12個(gè)病種實行(xíng)“老(lǎo)人(rén)老(lǎo)辦法”，即新政策實施前已經通(tōng)過鑒定的(de")參保人(rén)，待遇暫時(shí)不(bù)變。
7.病種起付标準
在一(yī)個(gè)醫(yī)療年(nián)度內(nèi)，門(mén)規病種參保人(rén)在定點醫(yī)療機(jī)構診療時(shí)執行(xíng)以下(xià)起δ付标準：
8.如(rú)何選擇門(mén)規病種定點醫(yī)療機(jī)構
門(mén)診規定病種參保人(rén)在一(yī)個(gè)醫(yī)療年(nián)度內(nèi)原則上(shàn∞g)隻能(néng)選擇一(yī)家(jiā)定點醫(yī)療機(jī)構進行(xíng)診療。但(dàn)患有(yǒu)→多(duō)個(gè)病種的(de)參保人(rén)，其中有(yǒu)以下(xià)病種的(de)，可(kě)單獨選擇一(yī)家(jiā)醫(yī)療機(jī)構治療該病種。
可(kě)單獨選擇醫(yī)療機(jī)構的(de)病種和(hé)醫(yī)療機(jī)構類型：
病種名稱
可(kě)單獨選擇的(de)醫(yī)療機(jī)構範圍
專科(kē)醫(yī)院
三級綜合性醫(yī)院
慢(màn)性病毒性肝炎
√
肝硬化(huà)
√
結核病
√
惡性腫瘤的(de)治療
√
√
慢(màn)性腎衰竭（尿毒症期）的(de)透析治療
√
√
器(qì)官移植患者的(de)抗排異治療
√
√
精神病
√
√
注意事(shì)項：（1）門(mén)規病種參保人(rén)選擇的(de)三級綜合性醫(yī)院不(bù♣)得(de)超過一(yī)家(jiā)。（2）變更下(xià)一(yī)醫(yī)療年(nián)度定點醫(yī)療機(jī)構的(d✘e)，參保人(rén)于每年(nián)12月(yuè)中下(xià)旬（具體(tǐ)時(shí)間(jiān)請(qǐng)關注∞市(shì)社保局通(tōng)知(zhī)）持社保卡到(dào)新選擇的(de)定點醫(yī)療機(jī)構醫(yī)保辦辦理(lǐ)變更手續δ。（3）處于社保卡挂失期的(de)門(mén)規參保人(rén)，需攜帶社保卡挂失單及複印件(jià®n)到(dào)市(shì)社保局醫(yī)保門(mén)規病種管理(lǐ)服務處開(kāi)具無卡證明(mí±ng)，憑無卡證明(míng)和(hé)身(shēn)份證辦理(lǐ)定點醫(yī)療機(jī)構變更手續。
9.住院醫(yī)療起付标準
濟南(nán)市(shì)職工(gōng)醫(yī)保住院起付标準
住院次數(shù)次數(shù)住院次數(shù)
醫(yī)院級别
三級醫(yī)院
二級醫(yī)院
一(yī)級醫(yī)院
社區(qū)醫(yī)院
第一(yī)次
1000
700
400
200
第二次
800
560
320
160或0
第三次及以上(shàng)
0
注：在一(yī)個(gè)醫(yī)療年(nián)度內(nèi)（1月(yuè)1日(rì)-12月(yuè)31日(rì)）
10.住院統籌基金(jīn)支付比例
濟南(nán)市(shì)職工(gōng)醫(yī)保統籌基金(jīn)支付比例
人(rén)員(yuán)類别次數(shù)住院次數(shù)
分(fēn)檔區(qū)間(jiān)
起付标準-1萬
1萬-24萬
24萬-44萬（大(dà)額）
在職人(rén)員(yuán)
85%
88%
90%
退休人(rén)員(yuán)
88%
91%
90%